※ 本ホームページへの掲載にあたっては、眼科PDT講習会受講修了医掲載申込書をダウンロードの上、FAXにてご提出下さい。 　 　 ※ 申込書には新規用と変更用がございます。 お申込みは所定のPDFをダウンロードいただき、FAXにて事務局までお申込み下さい。 新規用（135 kb） 変更用（205 kb） 〔申込書サンプル（新規用）〕 FAX：03-5159-0288 眼科PDT研究会事務局代行 株式会社シータイム内 申込日　　年　月　日 眼科PDT講習会 受講修了認定医 掲載申込書（新規用） ※ 下記の必要事項をご記載の上、FAXにてお申込下さい。 受講修了認定番号 フリガナ   お名前   ご施設名   ◆ ご記入いただいた個人情報は、「眼科PDT研究会ホームページ」において公開されます ◆ 当研究会における個人情報の取り扱いについては、「眼科PDT研究会ホームページ」内の 「個人情報の取扱いについて」をご参照下さい ※ご署名の上、お送り下さい ※ 私が記入した情報について、「眼科PDT研究会ホームページ」にて公開されることに 同意します。 ご署名（ご担当者名） ご施設でのご連絡先 Tel （　　　　　） E-mail アドレス